Con una trayectoria de más de 30 años prestando servicio en la atención de pacientes afectados por dolor orofacial, la Clínica del Dolor, emplazada en la Clínica Odontológica Universidad de Chile, se proyecta hacia la educación continuada y la investigación clínica.
Heredera de la Clínica de Dolor y Disfunción Témporo-Madibular, originalmente a cargo de la asignatura de Traumatología y Prótesis Máxilo-Faciales en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, fue trasladada al nuevo Edificio Clínico de la Facultad de Odontología, bajo el nombre de Clínica del Dolor.
Con un objetivo docente-asistencial fue constituida por académicos del Área de Oclusión, Departamento de Prótesis, de nuestra unidad académica. De este modo, la Clínica presta un servicio a la comunidad, como Centro de Referencia en el Área del Dolor Orofacial, y además, es una plataforma de apoyo en la formación en Oclusión de odontólogos especialistas que cursan los Programas de Especialización en Rehabilitación Oral y Ortodoncia y Ortopedia Dento-maxilar de la Escuela de Graduados.
El 50% de pacientes atendidos por dolor orofacial ingresan a la Clínica del Dolor derivados desde el Servicio de Diagnóstico de la Clínica Odontológica de la Universidad de Chile, posterior a un examen funcional estomatológico general. La otra mitad lo hace por derivación externa, generalmente de otros Odontólogos, debido a un hallazgo radiográfico de lesiones articulares o trastornos dolorosos refractarios a las terapias generales, y por médicos, como otorrinolaringólogos o neurólogos, debido a que el paciente asoció su dolencia a trastornos orgánicos en oído o cabeza, sin ver que la causa estaba en la mandíbula y su manejo, fundamentalmente, era odontológico.
Actualmente, la Clínica del Dolor, que funciona los días miércoles en la mañana y martes en la tarde, reúne a los Drs. Juan Carlos Salinas (Director), Rodrigo Casassus, Nilda Becerra, Mónica Firmani, Paula Espinosa, Claudio Sotomayor, Walter Díaz y Edgardo Fuentes, este último incorporado especialmente para el manejo de la neuralgia del nervio trigémino con un novedoso procedimiento mínimamente invasivo.
El Dr. Fuentes es creador de esta técnica denominada "tendenectomía del fascículo ántero-medial del músculo temporal (TFAMT)", que es fruto de un análisis exhaustivo y una nueva mirada de las relaciones anatómicas y funcionales del territorio máxilo-facial que ha mostrado producir un alivio significativo en los pacientes refractarios a los tratamientos tradicionales para esta condición. Precisamente, los primeros resultados de un seguimiento de 30 pacientes intervenidos fueron presentados en octubre de 2008 en la XXI Reunión Anual de la International Association for Dental Research (IADR), División Chile, efectuada en la Universidad de Talca. Dada la relevancia de esta aplicación terapéutica, la comisión científica lo distinguió como uno de los trabajos seleccionados que participó, representando a nuestra Facultad en los Premios Unilever Hatton, en la 87º Reunión Anual de IADR Internacional efectuado en Miami, Florida, USA, en marzo pasado.
Sin embargo, las patologías más frecuentes que atienden los profesionales son de orden funcional y se refieren a trastornos dolorosos del sistema músculo-esquelético de la mandíbula y cráneo-cervicales, donde los síntomas característicos son: dolor, impotencia funcional, dificultad para realizar movimientos, crujidos en la mandíbula, limitaciones o bloqueos, entre otros.
Dada la complejidad de estos problemas, el abordaje terapéutico sea éste farmacológico, ortopédico funcional, kinésico, fonoaudiológico, etc., es propuesto en forma individual, caso a caso. Incluso utilizan distintos enfoques de Medicina Biológica, al incorporar terapias complementarias, que permiten individualizar al enfermo para su tratamiento específico.
Es así como señala el Prof. Dr. Juan Carlos Salinas, Director de la Clínica del Dolor, "los trastornos funcionales van desde los malos hábitos orales, como comerse las uñas, masticar chicle o lápices, hasta el bruxismo, el que genera un aumento de la potencia muscular propiciando el desgaste dentario".
Bruxismo: un denominador común
El bruxismo, explicó el Dr. Salinas "es un fenómeno bastante complejo que, en algunos casos, se considera la expresión de una patología, y en otros casos se examina como una condición que predispone a otras enfermedades".
El bruxismo es un tipo de trastorno del sueño, y su origen está en el sistema nervioso central, capaz de generar alteraciones estructurales a nivel dentario y en sus tejidos de soporte. Además puede estar asociado a otras parasomnias o trastornos del sueño, como el ronquido, la apnea y los microdespertares.
Una de las características más difíciles en el manejo del bruxismo es el establecimiento de un criterio clínico claro para definir si un paciente está bruxando o lo que se observa en los dientes son las secuelas de episodios pasados, como es el desgaste dentario o su historia de dolor.
Por esta razón, y para realizar un diagnóstico certero, se recomienda al paciente efectuar una Polisomnografía, o sea, un monitoreo del sueño bajo condiciones clínicas. El alto costo de este examen, dificulta que sea un examen de rutina. Sin embargo, ello no impide que se pueda ofrecer medidas protectoras exitosas a los pacientes, como es el uso de un plano de relajación bien estabilizado y bajo control periódico.
Para complementar la evaluación del bruxismo, los docentes de la Clínica del Dolor, particularmente las Dras. Firmani y Becerra, trabajan en la validación de un protocolo diagnóstico clínico-anamnésico que permita evaluar cuantitativamente la presencia de síntomas y signos que ayuden a discriminar si un paciente está bruxando o no.
Por otro lado, el mayor acceso a la información hoy en día y el ser concientes de su propio padecimiento, ha sensibilizado a los padres ante casos de bruxismo en niños de entre 5 y 6 años, aumentando las consultas al respecto, pero no necesariamente los casos. El Dr. Salinas aclara que "existe una fase, dentro del proceso de crecimiento y desarrollo previo al recambio dentario, donde se produce un desgaste de los dientes de leche que es normal y necesario para ayudar al crecimiento de la mandíbula. Este desgaste es llamado "atrición fisiológica" y se produciría aproximadamente a los 5 años, previo a la erupción del 1° molar definitivo, que en promedio ocurre a los 6 años". En estos casos, el consejo del odontólogo es que "mientras no haya síntomas, y el desgaste no sea severo, no se debe actuar. Ello hasta que aparezcan los molares definitivos a los 6 años, donde sí se debe observar y prevenir el desgaste de los dientes definitivos".
Según los estudios sobre bruxismo, existe un factor social o de estilo de vida que lo desencadena. La evidencia antropológica muestra la presencia de ciertos patrones de atrición bien definidos en individuos que vivieron en los albores de la historia, estaban asociados a un tipo de estrés mecánico determinado por el medio ambiente, como la utilización instrumental de los dientes para curtir cueros, por ejemplo. Actualmente, ese estrés mecánico no existe y nuestra dieta es refinada, lo que disminuye la acción adaptativa y modeladora del ejercicio constante y el aumento de la potencia muscular.
De este modo, en la actualidad el bruxismo se asocia a factores emocionales y psicoconductuales, donde el estrés es un elemento relevante. Y como se ha visto en las últimas investigaciones, muchos pacientes presentan de base problemas sistémicos crónicos, generalmente sub-clínicos, que pueden explicar dichos trastornos, como por ejemplo un desbalance en las hormonas tiroídeas en un hipotiroidismo o una disbiosis intestinal en depresión crónica.
En esta línea, existe un nuevo enfoque integrador de la medicina llamado Psico-Neuro-Endocrino-Inmunología, que está proporcionando respuestas a estas asociaciones aparentemente sin conexión, por ejemplo, podría explicar el hecho de que en los episodios nocturnos de bruxismo donde se produce un aumento del ritmo cardíaco, una disminución del pH salival como consecuencia de la producción de ácidos gástricos y reflujo gastroesofágico, un aumento de la contracción muscular y presencia de microdespertares, pueden deberse a un aumento de la simpaticotonía del sistema neurovegetativo, lo que favorece una respuesta inmunológica TH1 asociada, entre otras cosas, a estados de inflamación crónica persistente con un aumento de citoquinas pro-inflamatorias IL-1 y TNF-α en los tejidos.
Por todo lo anterior, según el Dr. Salinas, "como Odontólogos no podemos pensar que el Sistema Masticatorio funciona como un articulador y que el problema es sólo mecánico. Este es un sistema biológico y como tal debemos entender cómo responde a los distintos estímulos a los que está expuesto, tanto extrínsecos como intrínsecos, y manejarlos médicamente, buscando recuperar su salud a través del equilibrio biológico, además del biomecánico", afirmó el especialista.
Investigación y Educación Continuada
Asumiendo el desafío de innovar y renovar el quehacer odontológico, el Dr. Salinas destacó la importancia de la Clínica del Dolor como una instancia al servicio del perfeccionamiento y la formación continua tanto en Pre como Posgrado, potenciando la investigación Clínica y Antropológica en el ámbito de la Oclusión y Morfología Cráneo-facial. En este contexto, durante el año 2008 se llevaron a cabo seis memorias de título en Odontología, varias presentadas en la Reunión Anual de IADR-Chile, y una monografía de una alumna del Bachillerato de nuestra Casa de Estudios que actualmente cursa el primer año de la carrera en la Facultad de Odontología.
Para el 2010, la Clínica del Dolor está postulando como uno de los proyectos marco de Chile para la adjudicación de un Proyecto de Intercambio ECOS-CONICYT con el Musée de l'Homme de París, en conjunto con el Laboratorio de Morfometría Geométrica del Programa de Genética y Evolución de la Facultad de Medicina, Universidad de Chile. "Instancias como éstas, son las que nos permitirán un real desarrollo académico a la altura de los desafíos actuales que tiene nuestra Facultad dentro del Proyecto de Desarrollo Institucional de la Universidad de Chile", enfatizó el académico.
Además de mantener un servicio especializado de atención al paciente que sufre, es relevante reunir y transmitir su experiencia a través de Cursos que, según el docente, "es la única manera que se justifique la existencia en la Universidad de Chile, de un Centro de Referencia de estas características con la participación de especialistas capacitados y acreditados, no sólo para prestar atención a los enfermos sino para impartir esta enseñanza a través de Cursos de Educación Continuada en esta área específica".
Finalmente, a juicio del Dr. Salinas, aunque la especialidad de Trastornos Témporomandibulares y Dolor Orofacial trata problemas en que se ve involucrada la Oclusión, esta última no es privativa de algunos "iluminados", como señaló el profesor, es una ciencia básica de la odontología y transversal a su currículum, y debiera ser manejada por todos los odontólogos. "El conocer cómo es la mordida de una persona, o sea cómo ocluye, y saber si está adaptada, es decir si está en armonía con el resto de las estructuras cráneo-cervicales, o si es disfuncional y requiere tratamiento, debiera ser un conocimiento manejado por todos los odontólogos, de modo que puedan orientar al paciente y aportar a su solución desde su propia disciplina, así sean periodoncistas, protesistas, ortodoncistas, etc. dentro de un equipo multidisciplinario", precisó el Dr. Salinas.